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RELATO DE CASO |
Impulso sexual excessivo: um relato de caso
Cleane Souza de Oliveira1, Hermano Tavares2
RESUMO
Os autores relatam um caso de impulso sexual excessivo em comorbidade com ciclotimia e transtorno alimentar sem outra especificação. Ressalta-se a importância do diagnóstico desse transtorno sexual na evolução do caso por meio de uma breve revisão sobre o tema e de uma comparação com as descrições e propostas terapêuticas da literatura.
Unitermos: Disfunções sexuais; Disfunções sexuais sem outra especificação; Impulso sexual excessivo.
ABSTRACT
Impulsive sexual behavior: Case report
The authors present a case report of impulsive sexual behavior with comorbity with cyclotimia and eating disorder, not otherwise specified. They stress the importance of such diagnosis on the patients outcome. A brief review on the subject is offered in the introduction and a comparison with previous descriptions and therapeutic proposals found in the literature.
Keywords: Sexual disorders; Sexual disorders not otherwise specified; Excessive sexual drive.
INTRODUÇÃO
Cerca de 5% da população sofre de impulso sexual excessivo, uma prevalência maior que a esperada, segundo estatísticas americanas (Coleman, 1992). Essa prevalência pode estar, ainda, subestimada, devido às limitações impostas à indagação epidemiológica desses comportamentos por embaraço, vergonha e sigilo dos envolvidos (Black et al., 1997). Há discreta preponderância do sexo masculino (Goodman, 1992), o que também é questionável, levando-se em consideração possíveis interferências de cunho moral e cultural.
Mesmo sendo um tema antigo na literatura leiga e científica (por exemplo, os trabalhos do psiquiatra alemão Krafft-Ebbing (1927) sobre "sexualidade patológica", escritos há mais de cem anos), essa entidade carece ainda de critérios diagnósticos bem definidos, se tomarmos por base os atuais instrumentos de classificação em nosologia psiquiátrica.
A "ninfomania", termo descritivo que significa um
desejo excessivo ou patológico pelo coito, em uma mulher, e o "Don
Juanismo", o equivalente para o homem, são citados, no DSM-III,
no capítulo das "disfunções psicossexuais".
Trata-se de uma condição na qual há "sofrimento
acerca de um padrão de relacionamentos sexuais repetidos, envolvendo
uma sucessão de amantes, sentidos pelo indivíduo como coisas
a serem usadas". No DSM-III-R, aparece a expressão "adição
não-parafílica", como parte das "disfunções
sexuais sem outra especificação", e a descrição
é a mesma que a citada no DSM-III. O
CID-10 classifica o distúrbio como "impulso sexual excessivo",
incluindo nele a ninfomania. Considera ainda que nenhum critério diagnóstico
foi tentado para essa categoria e recomenda aos pesquisadores que a estudam,
que proponham seus próprios critérios.
Pode-se, ainda, delinear diversos subtipos, que seriam, segundo Coleman (1992): a) sexo compulsivo e múltiplos parceiros; b) fixação compulsiva na obtenção de um parceiro inatingível; c) masturbação compulsiva, d) compulsão por múltiplos relacionamentos afetivos; e) sexo compulsivo com um único parceiro. As dependências de formas anônimas de sexo, como o sexo por telefone e a pornografia, também entrariam no rol das dependências sexuais não-parafílicas na visão de outros autores (Kafka, 1991). Porém, para Stoller (1975) e Money (1986) trata-se, inclusive, de um subtipo de parafilia. Kafka (1991) propõe um critério no qual a performance sexual total individual conste de sete ou mais orgasmos por semana, por um período mínimo de doze semanas consecutivas, após os quinze anos de idade.
Os paradigmas etiopatológicos na literatura são muitos. Alguns autores enfatizam a redução de ansiedade como verdadeiro fator motivador do comportamento sexual compulsivo (Coleman, 1992). Outros acreditam que eles fariam parte do espectro dos transtornos obsessivo-compulsivos e transtornos correlatos (síndrome de Gilles de la Tourette, tricotilomania e transtornos dismórficos corporais) (Stein e Hollander, 1992). Compartilhariam de embasamento neurobiológico e fenomenológico, sendo "atos sexuais repetitivos decorrentes de pensamentos eróticos intrusivos" (Anthony e Hollander, 1992).
Quadland (1985) os descreve como "um lapso de controle individual sobre o próprio comportamento sexual", mais próximo, portanto, dos transtornos do controle do impulso. Goodman (1992) propõe critérios operacionais para a "adição sexual" similares àqueles empregados na caracterização diagnóstica do uso abusivo de álcool e drogas e da dependência deles.
Os programas baseados em doze passos evolutivos também já fazem parte das possibilidades terapêuticas, nas entidades do tipo "Dependentes de Sexo Anônimos" (Stein et al., 1992), embora nem todos concordem que as pessoas se tornam dependentes de sexo da mesma forma que do álcool ou de outras drogas (Levine e Troiden, 1988).
RELATO DO CASO
PFS, sexo feminino, 43 anos, branca, separada, procurou o
serviço ambulatorial do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas
da Universidade de São Paulo por intermédio do Ambulatório
do Jogo Patológico e Outros Transtornos do Impulso _ AMJO, dizendo
"ter um impulso incontrolável para fazer ligações
telefônicas".
Relatou, então, que nos últimos meses chegava a passar noites
em claro e parte do dia ao telefone, discando para os números que costumam
proporcionar a conversação simultânea entre vários
indivíduos, em que simulava relações sexuais ou marcava
encontros, tendo tido por volta de cinqüenta parceiros somente no último
ano (na maioria das vezes, sem exigir deles o uso de preservativos). Apesar
das tentativas, não conseguia alterar o ritmo das ligações,
o que, segundo ela própria, vinham lhe causando prejuízos financeiros
(devido aos altos valores nas contas telefônicas), profissionais (pois
seu desempenho nas horas de trabalho havia decaído, em função
do tempo gasto e da privação de sono impostas pelas atividades
anteriormente descritas) e afetivos (não conseguindo posicionar-se
perante seu casamento, já comprometido). Além disso, referia
disfunções sexuais, tipo anorgasmia, com a grande maioria dos
parceiros.
Definia seu humor como sendo cheio de "altos e baixos". Quando estava alegre, sentia um nítido aumento da libido e, quando deprimida, buscava nas relações sexuais uma espécie de alívio para a baixa auto-estima, ao sentir-se capaz de seduzir ou proporcionar prazer a alguém.
Negava o uso abusivo de álcool ou outras substâncias psicoativas, mas costumava automedicar-se com diuréticos e laxantes (não sendo constatado nenhum distúrbio hidroeletrolítico). Tinha binges alimentares, porém não em freqüência que permitisse o diagnóstico de transtorno alimentar, segundo o DSM-IV.
A avaliação clínica inicial revelou os seguintes diagnósticos de eixo 1: impulso sexual excessivo, ciclotimia e transtorno alimentar sem outra especificação. Foi submetida a entrevistas semi-estruturadas, com aplicação do Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (Wing et al., 1990), Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Asbahr et al., 1992) e escalas de autopreenchimento, Sensation Seeking Scale (Zuckerman, 1994), Barrat Impulsivity Scale (Barrat, 1993) e Temperament and Character Inventory (Cloninger, 1993):
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Sintomas obsessivo-compulsivos foram identificados por meio da Y-BOCS, como, por exemplo, alguns pensamentos e imagens recorrentes de teor moral e sexual, cujo conteúdo envolvia crianças e incesto, além de certo medo em fazer algo que lhe causasse embaraço ou de ser responsável pela disseminação de doenças ou agredir a outrem. Havia também certa preocupação com a ordenação de frascos e embalagens em sua casa, uma compulsão por colocar cartas no correio e onicofagia. Todos os sintomas dessa ordem, porém, eram tidos como controláveis, não chegando a causar sofrimento significativo.
Optou-se pela introdução da carbamazepina em virtude da comorbidade com o transtorno ciclotímico (Goodman, 1992; 1993), havendo resposta a uma dose de 600 mg/dia. A paciente foi submetida também à sessões individuais semanais de psicoterapia, o que é sugerido na literatura como um importante adjuvante do tratamento clínico desses pacientes (Stein et al., 1992). Durante os primeiros cinco meses de tratamento, a paciente referiu uma melhora da sintomatologia e diminuição do número de parceiros (foram cinco durante o período mencionado de tratamento, sendo um no último mês, com maior preocupação quanto ao uso de preservativos), um maior investimento nas relações interpessoais mais significativas e também melhoria da performance profissional.
DISCUSSÃO
O presente relato mostra-nos a importância do diagnóstico de um transtorno sexual em comorbidade com um transtorno de humor, em relação à proposta terapêutica e sua eficácia.
É comum, segundo a literatura, a coexistência do impulso sexual excessivo principalmente com depressão maior, distimia, transtornos fóbicos e ansiosos, dependências (Coleman,1992; Krafft-Ebing, 1927), transtornos do impulso _ oniomania, exercícios compulsivos, jogo patológico, cleptomania e piromania (Black, 1997) e risco aumentado de suicídio (Stein et al., 1992).
Outros achados freqüentes descritos são: história de abuso sexual na infância (negado pela paciente), gestações indesejadas, disfunções sexuais, especialmente anorgasmia (presente no relato) e sintomas de doenças sexualmente transmissíveis (Coleman, 1992). Cabe ressaltar que, contudo, a paciente apresentou sorologia negativa para o HIV.
Pelas escalas utilizadas, contatou-se um alto grau de características impulsivas e uma sintomatologia obsessivo-compulsiva leve, falando a favor da hipótese de que se tratava de um distúrbio do controle do impulso.
Embora impulsividade e compulsividade ainda não sejam conceitos solidamente estruturados na literatura, aqui, a primeira pode ser vista basicamente como um desejo de experimentação, curiosidade, ou ainda, necessidade de estimulação que faz com que atos sejam levados a cabo se negligenciando os riscos implicados. Aproximando-nos, portanto, das propostas conceituais de Zuckerman (1994).
A alta pontuação obtida na BIS, contudo, ressalta uma capacidade reduzida de reflexão e impaciência como geradoras de ações rápidas e impensadas, em concordância com as definições de impulsividade de Barrat (1993).
Na análise dos dados obtidos pela TCI, a alta pontuação no item "Busca por novidades" e a moderadamente alta pontuação no item "Dependência de recompensa", além do baixo resultado no fator de caráter avaliado, segundo Black et al. (1997), sugere-nos fortemente a coexistência de um transtorno de personalidade tipo histriônico.
Os trabalhos sobre terapêutica são escassos na literatura, com algum resultado obtido com os inibidores seletivos da recaptação de serotonina, talvez por um efeito secundário, a partir da diminuição de libido que esses medicamentos costumam produzir (Kafka, 1991; Kafka e Prentky, 1992). A indicação de psicoterapia intensiva, em associação, talvez gere melhor eficácia (Killman et al., 1982). Acreditamos que a associação da psicoterapia psicodinâmica, nesse caso, foi fundamental para os resultados obtidos.
Indubitavelmente, necessitamos de estudos epidemiológicos em nosso meio para determinação da prevalência e dos fatores de risco, visando a operacionalização diagnóstica, otimizando, assim, a terapêutica desses casos.
REFERÊNCIAS
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1 Médica estagiária do Ambulatório do Jogo Patológico e Outros Transtornos do Impulso (AMJO) do Laboratório de Investigações Médicas (LIM 23) do IPq da FMUSP.
2 Doutorando do Departamento de Psiquiatria da FMUSP, coordenador do AMJO.
Endereço para correspondência: Cleane Souza de Oliveira, Ambulatório do Jogo Patológico e Outros Transtornos do Impulso (AMJO), Sala 1.200. Instituto de Psiquiatria da FMUSP. Rua Ovídio Pires de Campos s/nº _ CEP 05403-010 _
São Paulo, SP. e-mail: telesport@hotmail.com
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